• избыточной массы тела, АГ и изолированной умеренной гиперлипидемии;
• избыточной массы тела, АГ и комбинированной дислипопротеидемии; 
• ИНСД или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и абдоминального ожирения.

Сочетание 3 этих обязательных факторов свидетельствует о наличии у пациента глубоких метаболически взаимосвязанных атеротромботических нарушений.
Нормативы (отрезные точки) ранних маркеров наличия метаболического синдрома:

1. Сочетание АГ (АД >140/90 мм рт. ст.) с избыточной массой тела, даже умеренно выраженной (индекс массы тела - ИМТ 25 кг/м2 и <30 кг/м2 при окружности талии 94 см у мужчин и 80 см у женщин, что свидетельствует об абдоминальном отложении жира), или с выраженным ожирением (ИМТ 30 кг/м2) и хотя бы одним из проявлений даже умеренно выраженной изолированной гиперлипидемии (ХС 5.0 ммоль/л или ТГ  2.0 ммоль/л).
2. Сочетание избыточной массы тела (ИМТ 25 кг/м2) с АГ и комбинированной дислипидемией (ХС 5.0 ммоль/л, ТГ 2.0 ммоль/л; ХС ЛВП 1.0 ммоль/л).
3. Сочетание ИНСД или НТГ с абдоминальным ожирением.

В обязательный комплекс обследования каждого из пациентов, у которого выявлены ранние маркеры метаболического синдрома, входят мониторирование АД, анализ сыворотки крови на уровень ХС, ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП, тест на толерантность к нагрузке глюкозой и оценка суммарного риска развития ИБС с помощью любых доступных таблиц или программ. При возможности определения уровня в крови инсулина целесообразно использовать как высокоинформативный маркер инсулинорезистентности отношение в плазме крови натощак: глюкоза (в мг/дл)/инсулин (в мкЕд/мл) менее 6.0 [8]; этот признак обеспечивает правильность классификации в 71% случаев [10]. В немедикаментозной или медикаментозной коррекции компонентов метаболического синдрома предпочтителен комплексный подход воздействия одновременно на 2-3 фактора.

Приоритетные группы для выявления наличия метаболического синдрома:

1. Пациенты с любыми проявлениями ИБС или других атеросклеротических заболеваний.
2. Здоровые люди, у которых при любом профилактическом обследовании выявлена 1 из 3 комбинаций ранних проявлений метаболического синдрома или его латентная форма. 
3. Близкие родственники больных с ранними (у мужчин - до 55 лет, у женщин - до 65 лет) проявлениями атеросклеротических заболеваний. 
4. Все остальные пациенты, обратившиеся к терапевту, кардиологу, эндокринологу. 
5. Противопоказаний нет.
   

Немедикаментозные методы коррекции метаболического синдрома входят в комплекс методов оздоровления образа (стиля) жизни: снижение избыточной массы веса, увеличение физической активности, оздоровление питания.
Комплексная коррекция имеющихся у пациента компонентов метаболического синдрома предусматривает использование лекарственных препаратов, разрешенных к применению в медицинской практике, но не оказывающих отрицательного действия на остальные компоненты метаболического синдрома; следует обязательно учитывать возможность комбинации этих средств.
См. табл. классификация массы (веса) тела

Метод диагностики метаболического синдрома заключается в направленном выявлении у обследуемого пациента комплекса факторов, сочетание которых сопряжено с высоким суммарным риском развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом, цель диагностики - своевременная профилактика этих заболеваний.
Выраженность каждого из факторов, входящих в понятие метаболического синдрома, может нерезко отличаться от нормы, т.е. иметь пограничные значения, но если эти факторы сочетаются, их комплекс свидетельствует о нарушении цепи метаболических реакций, усугубляющих развитие атеросклероза.

1. Выявление абдоминального типа ожирения (отложения жира). Среди "классических" ФР выделяется как независимый ФР ожирение при ИМТ (индексе Кетле) >30 кг/м2 [(ИМТ = масса тела в кг/(рост в м)2]. В настоящих методических рекомендациях по раннему выявлению признаков высокоатеротромбогенного метаболического синдрома рекомендуется идентифицировать лиц с умеренно выраженной избыточной массой тела, но имеющих признаки отложения жира в абдоминальной области (сальник, брыжейка). Имеются 2 методических подхода для выявления отложения жира в абдоминальной области (табл. 1 и табл. 2):
   o а) измерение величины отношения ОТ к окружности бедер (ОБ). ОТ измеряется в сантиметрах на уровне пупка, ОБ - на уровне ягодиц. Абдоминальное ожирение констатируют при величине ОТ/ОБ, равном или большем 0.95 у мужчин и равном или большем 0.80 у женщин;
   o б) в последние годы появились данные, что уже по самой величине ОТ (в см) можно судить об абдоминальном типе отложения жира. В Рекомендациях Европейских экспертов (1998) рекомендуется считать показателем абдоминального ожирения ОТ 94 см у мужчин и 80 см у женщин. ОТ у мужчин 102 см и у женщин  88 см рекомендуется считать прямым указанием на категорическую необходимость снижения массы тела с применением всех средств, вплоть до медикаментозных (после консультации со специалистами по лечению ожирения).
2. Выявление АГ. В учреждениях практического здравоохранения обследование начинается с измерения АД, которое сейчас проводится практически всем явившимся в поликлинику пациентам.
   Измерение АД проводится в положении сидя через 5-10 мин после ходьбы. Если систолическое артериальное давление (САД) выше 140 мм рт. ст. и/или диастолическое (ДАД) выше 90 мм рт. ст., следует повторить измерение с 5-минутным интервалом. Если двукратное определение АД выявило даже пограничную АГ (САД=140-160 мм рт. ст. и/или ДАД= 90-95 мм рт. ст.), следует поставить вопрос о диагностике других факторов метаболического синдрома. По нашим данным, 52 % больных АГ имеют абдоминальное ожирение [6].
3. Выявление атерогенной дислипидемии. В обязательном порядке назначается определение в сыворотке крови уровень липидов - общего ХС и ТГ. В российской популяции, согласно нашим данным, изолированная гиперхолестеринемия может быть компонентом синдрома инсулинорезистентности [9]. При наличии даже легкой гиперхолестеринемии (ХС >5.0 ммоль/л, 190 мг/дл), гипертриглицеридемии (ТГ >2.0 ммоль/л, 180 мг/дл) или комбинированной гиперлипидемии целесообразно провести определение уровня в сыворотке крови и ХС ЛВП, считая, что его значение ниже 1 ммоль/л, или 39 мг/дл, также является фактором атерогенности системы липопротеидов.
   Результаты анализа уровня липидов в сыворотке крови позволяют диагностировать наличие и вид атерогенной дислипидемии; это - необходимые данные для выбора терапии, особенно медикаментозной.
4. Выявление НТГ. Косвенным признаком инсулинорезистентности является нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), которая и определяется обычно при обследовании больного (табл. 3).

Если уровень глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца) натощак равен или больше 6.7 ммоль/л (120 мг/дл) при двукратном измерении через 2-3 дня, встает вопрос о диагнозе ИНСД (показана консультация эндокринолога). Если уровень глюкозы в крови из пальца натощак меньше 6.7 ммоль/л (120 мг/дл), но больше 5.5 ммоль/л (100 мг/дл), требуется проведение перорального теста на толерантность к глюкозе.

По рекомендации ВОЗ этот тест проводится следующим образом. После забора крови на анализ уровня глюкозы натощак пациент принимает перорально 75 г глюкозы, растворенной в 100 мл воды. Кровь берут через 1 и 2 ч после приема глюкозы. В норме через 1 ч после приема 75 г глюкозы уровень сахара крови возрастает, часто достигая 150 мг/дл (8.4 ммоль/л), а через 2 ч он должен снизиться до исходного уровня или даже ниже.
Содержание глюкозы в плазме (или сыворотке) крови, взятой из вены, на 12-14% выше, чем в цельной венозной крови (взятой из пальца).
Более прямым указанием на инсулинорезистентность является повышенное содержание инсулина в крови натощак или через 2 ч после нагрузки глюкозой; еще более точнее инсулинорезистентность определяется по величине отношения глюкоза/инсулин (менее 6.0 натощак [8] или через 2 ч после нагрузки глюкозой) [10]. Но на практике инсулин определяется редко.
Поскольку метаболический синдром рассматривается не как отдельная нозологическая единица, а как комплекс (кластер) метаболически взаимосвязанных факторов, резко повышающих риск атеротромбоза, точное число входящих в него факторов определять нецелесообразно.
Задача врача - по начальным маркерам метаболического синдрома, данным в настоящих рекомендациях, назначать дополнительное обследование для выявления тех компонентов метаболического синдрома, которые свидетельствуют о его латентной форме и уже настраивают внимание врача на целесообразность их коррекции.
Тактика коррекции метаболического синдрома в целом, очевидно, более эффективна, если направлена на ряд звеньев метаболической цепи, объединяющей его отдельные компоненты, которые сами по себе являются ФР развития ИБС.
Такая метаболическая коррекция должна, по-видимому, осуществляться у больных с полной и скрытой (латентной) формами метаболического синдрома, а именно:

• при сочетании 4 компонентов метаболического синдрома, выявленных по критериям приведенных рекомендаций (НТГ, дислипопротеидемия, АГ и абдоминальное ожирение); 
• при сочетании АГ с абдоминальным ожирением и дислипопротеидемией даже без классической положительной пробы нагрузки глюкозой или при невозможности ее проведения по каким-либо причинам; 
• при сочетании АГ с дислипопротеидемией и НТГ без ожирения.

Особенности профилактического вмешательства у лиц с метаболическим синдромом
Лица с метаболическим синдромом имеют высокий суммарный риск развития ИБС (>20%) даже при легкой или умеренной выраженности каждого из ФР. Целевые уровни снижения каждого из ФР, которые должны быть достигнуты в результате лечебного вмешательства, близки к рекомендуемым для лиц с крайне высоким риском или для больных ИБС. Однако тактика вмешательства имеет специфические особенности. Используется тот же подход, что и при первичной или вторичной профилактике атеросклеротических заболеваний. Первостепенное значение имеют немедикаментозная коррекция и изменение образа жизни.

Коррекция питания при метаболическом синдроме
Правила питания при метаболическом синдроме близки к таковым, рекомендуемым в гиполипидемической диете. Особое внимание уделяется снижению массы тела как за счет уменьшения калорийности питания, рационализации состава потребляемой пищи, так и за счет увеличения расхода энергии при физической активации пациента. Однако при метаболическом синдроме основным мероприятием является как можно большее снижение общего количества жира (даже ниже 27% калорийности, как во второй стадии американской гиполипидемической диеты); на жиры должно приходиться примерно 30% жира от общей калорийности рациона, но насыщенный животный мир надо максимально заменять растительным. При этом, если в гиполипидемической диете 50-60% калорийности рациона рекомендуется возмещать углеводами, то диетическая коррекция метаболического синдрома состоит, в частности, в том, чтобы на долю углеводов приходилось не более 50% калорийности пищи, и чтобы они поступали в организм в составе растительных продуктов, имеющих большой процент нерастворимой и не всасывающейся в кишечнике клетчатки.
Особое значение придается резкому ограничению простых сахаров и сахаросодержащих продуктов. Диета должна содержать не более 300 мг ХС в день и включать выводящую холестерин растворимую клетчатку зерновых продуктов и фруктов. Вклад белков в калорийность - примерно 20%, в основном это белки растительного происхождения (бобовые), нежирных сортов мяса, птицы и любой рыбы.
Вопрос о повышающем антиатерогенные функции ЛВП действии малых доз алкоголя (20-30 г этанола в день для мужчин и 10-20 г - для женщин) можно считать решенным. Однако опасность привыкания и произвольного увеличения пациентами потребляемых доз не позволяет широко рекомендовать малые дозы алкоголя для профилактики атеросклеротических заболеваний. Из биологически активных препаратов растительного происхождения, возможно, окажутся полезными витамины-антиоксиданты (особенно витамин Е - до 200-400 МЕ в день) и препараты клетчатки. Ограничение потребления пищевой соли (менее 3 г в день) и воды (до 1.5 л) также обосновано как мера немедикаментозной коррекции метаболического синдрома.
Наряду с коррекцией питания назначаются специальные физические упражнения, направленные на снижение массы тела.

Медикаментозная коррекция метаболического синдрома
Цели коррекции - держать под контролем:

• АД; 
• Уровни ХС ЛНП, ТГ и ХС ЛВП; 
• Массу тела; 
• Уровень глюкозы; 
• Свертываемость и фибринолитическую активность крови

На сегодняшний день препаратом выбора, улучшающим инсулиночувствительность тканей к инсулину, является метформин. Этот его эффект сопряжен со снижением массы тела. В то же время метформин имеет либо нейтральный, либо незначительный эффект в отношении АГ и гиперлипидемии. У больных с НТГ, но без гиперлипидемии прием метформина может привести к гипогликемическому состоянию. Сейчас большие надежды возлагаются на новые препараты из класса тиазомединдионов, имеющих специфическое действие по снижению инсулинрезистентности тканей и, вследствие этого, сахароснижающий, антигипертензивный и липидснижающий эффекты, которые доказаны в опытах на животных. Снижение на 5-10% избыточной массы тела как компонента метаболического синдрома приводит к достоверному улучшению профиля ФР развития ССЗ, связанных с атеросклерозом.
В настоящее время наиболее часто назначают следующие лекарственные препараты, регулирующие уровень ожирения: средства, усиливающие термогенез и энергозатраты - бета-3-адреномиметики (их называют "сжигателями жира"): фентермин, мазиндол и диэтилпропион. Однако они повышают АД и ЧСС. Кроме того, используются препараты нецентрального действия (ингибиторы желудочно-кишечных липаз - например, орлистат).
Известно, что в подавляющем большинстве случаев (до 80%) - гиперлипидемия при метаболическом синдроме проявляется сочетанием гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Поэтому, если при комбинированной гиперлипидемии гиперхолестеринемия существенно выражена, предпочтительнее статины (они, снижая уровень ХС на 20-40%, снижают уровень ТГ на 15-20% и повышают уровень ХС ЛВП на 10-15%). При выраженной гипертриглицеридемии препаратами выбора являются фибраты (снижают уровень ТГ на 20-40% , ХС ЛНП - на 15-20% и повышают ХС ЛВП на 10-20%) [5].
Что касается гипотензивных препаратов при монотерапии, то благоприятное влияние на углеводный и липидный обмен оказывают альфа 1-адреноблокаторы. Побочным их действием является ортостатический гипотензивный эффект, особенно у пожилых больных. Антагонисты Са пролонгированного действия, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина и агонисты имидазолиновых рецепторов нейтральны в отношении метаболических нарушений.
До последнего времени полагали, что диуретики и бета-блокаторы отрицательно влияют на углеводной и липидный обмен. Однако теперь доказано, что они снижают показатели общей смертности и частоту осложнений ИБС. Если с бета-блокаторами сочетать один из статинов (наш собственный опыт касается ловастатина в дозе 20 мг/день [7]), оказывается, что такая комбинация не нарушает гиполипидемического действия статина. Вместе с тем появились данные о том, что селективные бета-блокаторы и сульфонамидные диуретики пролонгированного действия (индапамид) в среднетерапевтических дозах не дают отрицательных метаболических эффектов.
Таким образом, ни одна группа препаратов не способна самостоятельно снизить выраженность или устранить комплекс компонентов метаболического синдрома. Концепция комбинированной терапии на сегодняшний день - оптимальный вариант коррекции метаболического синдрома. При диагностированном метаболическом синдроме целесообразно сочетать гипотензивную и гиполипидемическую терапию. По нашим данным, сочетанное лечение метаболического синдрома гипотензивными (антагонисты Са и ингибиторы АПФ) и гиполипидемическими (статины, фибраты) средствами сопряжено с тенденцией к снижению уровня инсулина крови как натощак, так и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Более того, согласно полученным нами данным, на фоне комбинированной терапии суммарный риск развития ССЗ, обусловленных атеросклерозом, значительно снижается.
В будущем, возможно, появятся новые препараты, снижающие инсулинорезистентность и одновременно корригирующие метаболические нарушения. Сейчас надежды возлагаются на то, что агонисты имидозалиновых рецепторов (моксонидин), снижающие симпатическую активность, сопротивляемость периферических сосудов, регулирующие обмен липопротеидов, будут положительно влиять на инсулиновую резистентность тканей.
Диагностика и учет каждого из ведущих патофизиологических и патобиохимических ФР ИБС (АГ, гиперхолестеринемия, гипоальфахолестеринемия, сахарный диабет) добавляет к уже рассчитанному для каждого конкретного пациента прогнозу риска развития острых эпизодов ИБС в ближайшие 10 лет всего 5-8%. В то же время предлагаемая ранняя направленная диагностика патогенетически сцепленного в метаболический синдром кластера таких факторов, как абдоминальное ожирение, дислипидемия (изолированная или комбинированная), АГ как показателя скрытого метаболического синдрома, или диагностика этих же факторов в сочетании с НТГ и/или сниженным отношением глюкоза/инсулин как показателем инсулинорезистентности, увеличивает риск острых эпизодов ИБС в течение 10 лет до 24-28% [12]. При этом оказывается, что уровни суммарного риска развития ИБС, выявляемые при диагностике метаболического синдрома, попадают в тот диапазон его величин (20-40%), который является прямым показанием к назначению медикаментозных средств для коррекции каждого компонента, входящего в этот комплекс [3, 6].
Таким образом, ранняя диагностика метаболического синдрома позволяет в 4-5 раз повысить эффективность выявления лиц с высоким риском развития ИБС и начать у них раннюю профилактику угрожающих им атеросклеротических заболеваний.

Литература
1. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией. Кардиология 1999;9:18-22.
2. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией. Терапевт. Архив 1998; 12:19-23.
3. Перова Н.В. Суммарный риск ИБС и показания к лечению гиперхолестеринемии (применение европейских рекомендаций 1994 г. к российским условиям). Кардиология 1996;3: 47-53.
4. Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Кластер факторов высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний: метаболический синдром. Междунар. Мед. Журнал 1999;2:21-4.
5. Перова Н.В. Гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме. Труды I-го Международного Научного Форума "Кардиология-99"; 1999:39-48.
6. Перова Н.В., Метельская В.А., Озерова И.Н. Кластеры факторов, определяющих высокий риск метаболического синдрома - подходы к его коррекции. Материалы I Всероссийск. Конф. по проблемам атеросклероза, посв. 100-летию А.Л. Мясникова. 1999;32.
7. Полякова Э., Иванова Т., Никулина С., Метельская В., Олферьев А., Щербакова И., Ахмеджанов Н., Перова Н. Особенности изменения скорости синтеза холестерина в лимфоцитах и уровня липидов и липопротеидов в периферической крови у больных с гиперхолестеринемией при сочетанном лечении ловастатином и обзиданом. Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. 1994;3:248-51.
8. Caro JF. Insulin resistance in obese and nonobese men. J Clin Endocrinol and Metab 1991;73:691-5.
9. Mamedov M.N., Perova N.V., Oganov R.G. Lipid abnormalities in Russian hypertensive patients: role in metabolic syndrome atherogenicity. In: Advances in Lipoprotein and Atherosclerosis Research, Diagnostics and Treatment. Proc. 9th Intern. Dresden Lipid Symp. 1997:186-91.
10. Metelskaya V., Serdyuk A., Mamedov M., Konstantinov V., Perova N., Oganov R. Insulin resistance markers for coronary heart disease high risk subjects selection. Там же, с. 192-195.
11. Olefsky J.M., Farquar J.W., Reaven G.M. Reappraisal of the role of insulin in hypertriglyceridemia. Am J Med, 1974;57:551-60.
12. Perova N., Mamedov M., Metelskaya V., Olferiev A., Oganov R. Cardiovascular global risk in hypertensive Russian men with clustering of metabolic syndrome abnormalities. Abstr. 70th EAS Congress, Geneva (Switzerland), Sept. 6-9th, 1998; p. 47.
13. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task force of European and other Societies of coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434-503.
14. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 1988;37:1595-607.
15. Tobey T.A., Greanfild M., Kraemer F. et al. Relationship between insulin resistance, insulin secretion, very low density lipoprotein kinetics and plasma triglyceride levels in normotriglyceridemic men. Metabolism, 1981; 30: 165-171.
16. Vaccaro O, Riccardi G. Blood pressure, insulin and associated metabolic abnormalities in non diabetic individuals. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1997; 7:76-80